O advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar e professor convidado da Universidade de São Paulo (USP), Elton Fernandes, aponta que o plano-referência da Lei 9.656/1998 parte de uma base ampla: todas as doenças relacionadas na Classificação Internacional de Doenças, com os procedimentos correspondentes definidos pela ANS. É daí que parte qualquer discussão sobre negativa de cobertura de plano de saúde.
A pergunta útil não é se o contrato autoriza a negativa, e sim se a lei autoriza. Existem recusas que se sustentam. Existem outras que os tribunais rejeitam com regularidade tão previsível que já viraram súmula. Distinguir umas das outras evita tanto a resignação diante de uma negativa ilegal quanto a judicialização de casos legítimos.
Urgência e emergência param no prazo de vinte e quatro horas
Uma paciente contrata o plano e, três semanas depois, sofre um acidente. O hospital informa que ela está em carência. A Lei dos Planos de Saúde prevê cobertura obrigatória para urgência e emergência, e o STJ consolidou na Súmula 597 que é abusiva a carência superior a vinte e quatro horas contadas da contratação nessas situações.
Emergência é o quadro com risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis. Urgência abrange acidentes pessoais e complicações do processo gestacional. Nessas hipóteses, a recusa por carência não tem respaldo legal, e o descumprimento costuma gerar, além do custeio do atendimento, condenação por dano moral.
Internação sem prazo e terapias sem teto de sessões
A Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar. O critério de alta não é contratual; é clínico: quem define a duração do tratamento é o médico assistente, não a área de regulação da operadora.
Nas terapias continuadas, a lógica se repete. A ANS retirou o limite de sessões para as terapias indicadas a pessoas com transtorno do espectro autista, e a jurisprudência acompanhou o movimento quanto à fisioterapia, fonoaudiologia e psicoterapia com prescrição fundamentada. Quantidade de sessões deixou de ser variável contratual nesses casos.
Fora do rol, a cobertura passou a depender de cinco critérios
O rol da ANS não é catálogo fechado nem lista meramente ilustrativa. Ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal reconheceu a constitucionalidade da Lei 14.454/2022 e fixou uma interpretação intermediária, apelidada de taxatividade mitigada: o rol é a referência básica de cobertura, e o tratamento não listado só é exigível quando cinco requisitos são preenchidos cumulativamente.
São eles: prescrição por profissional assistente habilitado, inexistência de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualização em análise, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação de eficácia e segurança segundo evidências científicas de alto nível e registro na Anvisa. A decisão também orientou os juízes a consultarem os núcleos de apoio técnico do Judiciário.
Elton Fernandes explica que a controvérsia deixou de girar em torno da natureza jurídica do rol. Passou a exigir demonstração técnica de cada requisito, o que desloca o centro do caso para o relatório médico e a literatura que o acompanha.
Onde a recusa costuma se sustentar?
Nem toda negativa é abusiva, e ignorar isso enfraquece o caso de quem tem razão. A própria Lei 9.656/1998 autoriza exclusões: procedimentos com finalidade estética, tratamentos experimentais e medicamentos de uso domiciliar fora das hipóteses previstas, como a dos antineoplásicos orais. Produtos sem registro na Anvisa também escapam, em regra, da obrigação da operadora.
Elton Fernandes ressalta o efeito desse recorte: a análise de uma negativa começa pela leitura do documento de recusa. Quando a operadora fundamenta o indeferimento em exclusão legal expressa, a discussão muda de terreno e passa a exigir prova técnica sobre a indicação clínica.
A distância entre recusa fundamentada e recusa automática
Há diferença entre negar um tratamento com base em critério técnico e negá-lo porque o sistema não encontrou o código do procedimento. O primeiro caso é exercício regular de um contrato regulado. O segundo é falha de análise transferida ao beneficiário, que descobre o problema no balcão do hospital.
Quem guarda a negativa por escrito, o relatório médico e o número de protocolo transforma uma frustração em algo verificável. É essa documentação, e não o volume de reclamações, que sustenta uma discussão administrativa na ANS ou uma demanda judicial.
